EINLEITUNG

Im Januar 2012 wurde der Referentenentwurf des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungsgesetz – PNG) durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), im März 2012 der Entwurf des PNG der Bundesregierung vorgelegt.

Mit einigen Änderungen wurde das PNG am 29. Juni 2012 vom Bundestag mit den Mehrheiten der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP und den Gegenstimmen der Opposition verabschiedet. Durch die Zustimmung des Bundesrates am 21. September 2012 ist das PNG nun verabschiedet worden.

Die Bundesregierung möchte laut eigener Aussage mit dem Gesetz auf den demografischen Wandel und die Herausforderungen der Pflege in der Zukunft reagieren, Schwerpunkt des Gesetzes ist hierbei die Verbesserung der Situation von Menschen mit Demenz.

Erfahrungsgemäß benötigen an Demenz erkrankte Menschen primär Unterstützung und Anleitung in den Verrichtungen des täglichen Lebens und weniger direkte Grundpflegeleistungen. Da der Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Pflegeversicherung bisher vor allem daran ausgerichtet war, in welchem Umfang die pflegebedürftige Person Hilfe im Bereich Grundpflege und hauswirtschaftlicher Verrichtungen benötigt, war eine Hilfestellung für Menschen mit Demenz nicht ausreichend im Gesetz hinterlegt.

In der Folge wurde in vielen Fällen keine Leistung der Pflegeversicherung gewährt und folglich keine adäquate Versorgung der an Demenz erkrankten Menschen sichergestellt. Mit Inkrafttreten des PNG werden nun die im Gesetz hinterlegten Leistungen um erweiterte Leistungen von Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erweitert, welche in einem geringen Umfang bereits in ambulanten Versorgungsstrukturen (gemäß § 45 SGB XI) gewährleistet waren.

Insgesamt bleibt das Gesetz weit hinter den Erwartungen zurück und wird seinem Namen nicht gerecht. Es handelt sich lediglich um eine Weiterentwicklung. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ist nicht eingeführt, stattdessen wurden Übergangsregelungen geschaffen. Die Gesetzesänderungen haben vorrangig den ambulanten Bereich im Blick, Leistungsverbesserungen für Pflegebedürftige im stationären Bereich sind nicht vorgesehen.

Das PNG sieht einen Ausbau der Beratung für pflegestärkungsgesetz 

 und deren Angehörige durch die Pflegekassen vor: Die Pflegekassen sind im Rahmen der Beratung unter anderem auch dazu verpflichtet, darüber aufzuklären, dass Pflegebedürftige als Versicherte einen Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters haben.

Die Übermittlung und Beratung über den Bericht hat in einer Art zu erfolgen, die für die Versicherten verständlich ist. Dies betrifft nicht nur die sprachlichen Barrieren, sondern jegliche Art der Verständnishindernisse. Das in § 7a SGB XI verankerte Recht auf Pflegeberatung wird unter § 7b noch verstärkt. Demnach muss die Pflegekasse direkt nach Eingang des Antrags einen konkreten Beratungstermin unter Angabe einer Kontaktperson anbieten, die Beratung selbst soll innerhalb von zwei Wochen erfolgen, oder einen Beratungsgutschein ausstellen.

Mit Ausstellung eines Beratungsgutscheins hat die Pflegekasse Beratungsstellen zu benennen, bei denen der Gutschein innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann. Die Pflegekassen schließen mit den Beratungsstellen zur Sicherstellung der Anforderungen an die Qualität der Beratung Verträge.

Die Beratung hat auf Wunsch des Versicherten in der häuslichen Umgebung zu erfolgen und kann auch nach Ablauf der Frist von zwei Wochen durchgeführt werden; hierüber hat die Pflegekasse den Versicherten aufzuklären. Mit dem § 7b SGB XI wird die bisherige Kann-Regelung erweitert. Die Pflegekassen schließen hierzu vertragliche Vereinbarungen mit Beratungsstellen.

Diese regeln unter anderem die Anforderungen an die Beratung, die Qualifikation der Berater, die Vergütung sowie die Haftungsfragen. Zu beachten ist hierbei, dass die im Rahmen der Beratung genannten persönlichen Daten nur erhoben und verarbeitet werden dürfen, soweit sie für die Beratung notwendig sind und der Versicherte dazu eingewilligt hat.

PFLEGEEINSTUFUNG

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI)

Neben dem MDK dürfen nun auch andere unabhängige Gutachter die Prüfung der Pflegebedürftigkeit übernehmen. Überprüft werden müssen die Einschränkungen bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung. Ebenso ist die Art, der Umfang, die voraussichtliche Dauer sowie das Vorliegen der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz zu ermitteln. Auch wird geprüft, ob gegebenenfalls auch ein Anspruch auf medizinische Rehabilitation besteht, welcher separat dokumentiert werden muss.

Bezüglich der Begutachtung hat der Gesetzgeber eindeutige zeitliche Vorgaben vorgenommen: 

1. Die Pflegekasse muss den Versicherten das Ergebnis der Beurteilung nach Ablauf von maximal 5 Wochen nach Eingang des Antrages bei der Pflegekasse schriftlich mitteilen. Nach Ablauf der Frist muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Überschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zahlen (§18 SGB XI 3b).

2. Befindet sich der Versicherte im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass 

– zur ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung erforderlich ist oder 

– die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde (§ 3                Pflegezeitgesetz) oder 

– mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit vereinbart wurde (§ 2 Abs.1 Familienpflegezeitgesetz), hat   die Begutachtung unverzüglich, spätestens aber nach einer Woche zu erfolgen.

Die verkürzte Zeit tritt auch dann ein, wenn der Versicherte sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ betreut wird.

3. Befindet sich der Versicherte in häuslicher Umgebung ohne palliative Versorgung und wurde eine Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber vereinbart, ist innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags eine Begutachtung durchzuführen und der Pflegekasse eine Empfehlung zu übermitteln.